פלנטר פסאיטיס: מפלצת בעלת 10 ראשים או סתם רגליים חלשות? ננסה לעשות את זה פשוט. מדובר בכאב בעקב, זוהי תופעה שנפוצה אצל רצים אך לא רק.המאפיין הבולט ביותר הוא כאב בצעדים ראשונים לאחר מנוחה ממושכת, אך ייתכנו ווריאציות גם בכך.אז למה יש לו 10 שמות? כנראה טעויות היסטוריות.דורבן- ע"ש העצם הבולטת שנראית כמו זיז חד בעקב. בעבר חשבו שהיא הבעייתית, והגיד המתחבר אליה הפך לגרמי ודמוי עצם. לאחר מס' מחקרים ובדיקות הוכח שאין מספיק חפיפה בין ממצאים הדמייתיים (רנטגן) לבין התסמינים שעליהם מתלונן המטופל (וזה נכון לגבי עוד אזורים בגוף)פלאנטר- כף, כפּי. הכוונה לאזור שקרוב לקרקע (מלשון planet) פאסיה, פאשיה, אני אפילו שמעתי פּסיה (כמו השם של השכנה שלי). מה זה בכלל? פאסיה היא רקמת חיבור, ומה שמאפיין אותן הוא מבנה דק ורחב, מעין קרום. היא עוטפת שרירים בכל הגוף ושומרת על צורתם, מעבירה כוחות שפועלים על השלד ובעצם מחברת את כל החלקים ליחידה אחת המשכית. באזורים מסוימים היא קשיחה מאוד באחרים דקה ורכה יותר. המרכיב העיקרי שבונה אותה הוא קולגן. ישנן גישות באימון ובטיפול שהפכו אותה למרכיב מפתח לשיפור היכולות ו\או פציעות ספורט (הערת שוליים: לטעמי התמקדות כזו או אחרת במרכיב אחד מהגוף היא לא נכונה. על מנת להבין את מבנה ותפקוד הגוף אנחנו "מפרקים" את הגוף ליחידות שונות, אך הגוף מתפקד כיחידה אחת בעלת יכולות מגוונות ולהתאים את עצמו באופן שונה בכל פעם לכל משימה.)איטיס- סיומת שמתייחסת לדלקת אינפלמטורית, דלקת שנוצרת בעקבות עומסים אשר פוגעים בשלמות הרקמה. אבל במחקרים רבים התברר כי מי שסובל מהבעיה לא בהכרח סובל מדלקת (שאותה מאפיינת נפיחות, אודם, כאב- לילה, וכן חומרים מסוימים שנמצאים באזור הדלקת).אז אם אין דלקת, מה גורם לכאב?לא ידוע. אולי זה משפט שחוק, אבל ככל שאנחנו יודעים יותר, אנחנו מבינים שאנחנו יודעים פחות.למעשה קשה להוכיח טענה כלשהי בעולם הרפואה. זה עולם דינאמי ותלוי בהמון משתנים שקשה לשלוט בהם.לכן היום ישנם המכנים את התסמונת פלנטר פשיופטי וכך אנחנו נמנעים מלתייג את הכאב כדלקתי.אני, כמו רבים בתחום הפיזיותרפיה דווקא נמנעים מלתת אבחנה מדויקת עם שם מפחיד ופשוט קוראים לזה כאב בעקב. שם שמייצר קונוטציות שליליות (כמו השמות שהוזכרו) עלול להגביר את סף החרדה אצל המטופל ולהפוך את המצב שלו לקשה יותר, כואב יותר וכמעט בלתי פתיר כשלמעשה הפתרון לא כ"כ מסובך. חשוב להבין שגורמי הרקע, כמו פרופיל פעילות, מין גיל, וגורמי רקע פיזיים משנים את תמונת הפגיעה והטיפול בה ולמעשה הם אלה שיקבעות את הטיפול, משכו ואופיו.דבר נוסף שאנחנו יודעים הוא שכפיפה פלנטרית (פוינט) ודורסלית (פלקס) שתיהן תלויות בשרירים האחוריים של השוק, והפלנטר פאסיה מעבירה את הכוח בצורה מתוחכמת לעצמות כף הרגל, דרך מנגנון ווינדלס. בגדול המנגנון מאפשר לרגל להתגמש בעת דריכה ולהתקשח בעת דחיפה של הקרקע. מה שאומר שבזמן הליכה, ריצה וקפיצה עוברים כוחות אדירים על הפלאנטר פאסיה שמגיעים מכיוון שרירי השוק האחוריים. מכאן גם צמח ההקשר הטיפולי שתרגול הדרגתי של שרירי השוק האחוריים עשוי להשפיע לטובה על הפלאנטר פאסיה, בדומה לתרגול שמבוצע על טנדינופטיות (שינוי פתולוגי בגיד המלווה בכאב ) אחרות בגוף כגון דלקת בגיד הפיקה.המאמר המתורגם שצירפתי נכתב ע"י טום גום (Tom Goom), פיזיותרפיסט מאנגליה שמטפל ברצים. זהו בעצם רקע לתופעה ותיאור מחקר שבוצע ע"י מייקל רת'לף, בעל PHD (ד"ר) בפיזיותרפיה. הפתרון שמוצע הוא חיזוק בקצב איטי ובעומס גבוה לשרירי הסובך, שהם השרירים האחוריים של השוק שמתחברים לעקב.פלנטר פסאיטיס יכול להיות קשה לטיפול ועד היום, היה לנו מעט מדי מידע איכותי כיצד לטפל בו. לאחרונה פורסם מחקרו של מייקל רת'לף וחבריו, אשר מציגה גישה חדשה לטיפול בפלנטר פסאיטיס. מחקרים נוספים של מייקל רת'לף נוגעים בכאב פטלופמורלי, כוח ירך, וכן כאב פטלופמורלי בקרב מתבגרים. ניתן לעקוב אחריו בפרופיל הgoogle scholar- שלו וכן בפרופיל ה-tweeter שלו- @MichaelRathleff.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------מחקרו של רת'לףרוב מי שחווה פלנטר פסאיטיס יודע ממקור ראשון כמה מצב זה יכול להיות מגביל ומתסכל. כל בוקר נראה כמו מסע יחף על זכוכית שבורה, בו אתה הופך בקלות למצוברח וזועף. שיעור הסובלים באוכלוסיה הכללית מוערך בכ-3.6%-7%, וכ-8% מפציעות הריצה. אחד מכל 10 אנשים יסבול במהלך חייו ממצב זה.לא מעט.רוב המחקרים הקודמים בחנו טיפול משולב של מדרסים עם מתיחות פלנטריות ספציפיות לעומת הימנעות מפעילות גופנית. התערבויות אלו הוכחו כיעילות במידה מסוימת ואנחנו יודעים שהם טובות מטיפול פלאסבו (טיפול דמה). למרות זאת אחוז לא- קטן מהמטופלים עדיין סובלים מהסימפטומים כשנתיים לאחר האבחון הראשון. רוב המטפלים יעידו כי מטופלים אלו עשויים להיות אתגר לא קטן, במיוחד אם הם סובלים מהתופעה זמן רב. לכן אנחנו חייבים להתחיל לחשוב על טיפול חדש ויעיל יותר. מה שמעניין הוא שלאחרונה אנחנו מזהים יותר ויותר דמיון בין פלנטר פסאיטיס לבין טנדינופטיה. אנחנו יודעים שתרגול חיזוק בעומס גבוה עשוי להשפיע לטובה על טנדינופטיה. לפיכך נראה רלוונטי לנסות גישה דומה על פלנטר פסאיטיס- ומכאן "נולד" המחקר שבחן חיזוק בעומס גבוה בהשוואה לתכנית מתיחות ספציפית כטיפול לפלנטר פסאיטיס.השאלה העיקרית שבה התרכזו החוקרים לפני ביצוע המחקר הייתה האם ניתן להפעיל כוחות מתיחה גבוהים כנגד הפלנטר פאסיה שיזכירו את העומסים שמופעלים על גיד הפיקה בעת ביצוע סקוואט על רגל אחת לדוגמה. הגישה הייתה לנצל את מנגנון ווינדלס בעת ביצוע תרגיל הרמת עקבים על רגל אחת, וזאת ע"י הרמת האצבעות בעזרת מגבת מגולגלת.בפועל, מנגנון ווינדלס יגרום למתיחה של הפלנטר פאסיה בעת כפיפה דורסלית של מפרקי האצבעות (הרמת האצבעות- נ.ק.) בעת העמסה על גיד אכילס בשל הקשר המכאני בין מפרקי האצבעות למפרק הקרסול וגיד אכילס. (7-9)48 מטופלים שסבלו מפלנטר פאסאיטיס ואובחנו באמצעות אולטרה סאונד גויסו למחקר. הם חולקו לשתי קבוצות: בקבוצה אחת טופלו בחיזוק בעומס גבוה ובשניה טופלו באמצעות מתיחות ספציפיות. בנוסף שתי הקבוצות קיבלו דף מידע ורפידות ג'ל לעקב. דף המידע הכיל מידע על פלנטר פסאיטיס, עצות לניהול כאב, מידע כיצד להתאים פעילות גופנית, כיצד לחזור בהדרגה לספורט, וכיצד להשתמש ברפידות הג'ל לעקב. כהערת שוליים, אני חושב שאחד ממפתחות לניהול מוצלח של פלנטר פסאיטיס הוא ללמד את המטופל כיצד להתמודד עם הבעיה.דף ההנחיות שחולק למשתתפי הניסויתכנית המתיחה הפלנטרית היה זהה לזה של [10] (Digiovanni (2003. המטופלים הונחו לבצע תרגול זה בזמן ישיבה כשהרגל הפגועה מונחת על הרגל השניה (תמונה 1). היד מונחת בניצב לבסיס האצבעות בחלק התחתון של הרגל ומושכת את האצבעות לכיוון השוק עד לתחושת מתיחה בקשת כף הרגל. המטופלים הונחו למשש את הפלנטר פאסיה בזמן המתיחה על מנת לוודא שאכן מופעל עליה מתח. כפי שבוצע אצל Digiovanni הם הונחו לבצע מתיחה זו 10 חזרות של 10 שניות, 3 פעמים ביום [10]. תמונה 1: מתיחה ספציפית לפלנטר פאסיה.תכנית החיזוק בעומס גבוה כללה הרמת עקב ברגל אחת כשמגבת מגולגלת מונחת מתחת לאצבעות על מנת להשתמש במנגנון ווינדלס (תמונה 2). המגבת הותאמה אישית, כדי להבטיח שלמטופל תהיה מתיחה מקסימלית בתנועה של הרמת אצבעות בסיום התנועה של הרמת העקב. המטופלים הונחו לבצע את התרגול כל יומיים למשך שלושה חודשים. התרגול מתבצע בתזמון הבא: 3 שניות הרמת עקב, 2 שניות החזקה כשהעקב מורם, והורדת עקב במשך 3 שניות. התכנית התקדמה באופן הדרגתי כפי שתואר בעבר ע"י [Kongsgaard et al [11הם התחילו בשלושה סטים של 12 חזרות RM (הכוח המקסימלי שניתן להפעיל ב12 חזרות- נ.ק.). לאחר שבועיים, הם הגבירו את העומס ע"י נשיאת תיק גב עם ספרים, והמינון השתנה ל4 סטים של 10 חזרות RM. לאחר 4 שבועות, כשכבר התחזקו, הם הונחו לבצע 5 סטים של 8 חזרות RM עם תוספת ספרים לתיק הגב. ניתן דגש בתרגול על ביצוע איטי על מנת להפחית תופעות של החמרת הסימפטומים.תמונה 2: חיזוק בעומס גבוה.בניסוי בוצע שימוש ב Foot Function Index(אינדקס תפקוד רגל) כמדד תוצאה עיקרי לאחר 3 חודשים, וכן בוצע מעקב לאחר חודש, 6 חודשים ו12 חודשים. לאחר 3 חודשים, לקבוצה שביצעה חיזוק בעומס גבוה היו 29 נקודות פחות באינדקס תפקוד הרגל לעומת קבוצת המתיחות. הפער גדול בהרבה מהשוני המינימלי הרלוונטי, ולכן מצביע על כך שחיזוק בעומס גבוה עדיף על מתיחות ספציפיות. במעקבים שבוצעו ב6 ו-12 ח' לא נצפו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות. עם זאת, כנראה שאם תשאל את המטופלים את העדפתם, רובם יענו שהם מעדיפים את מה שייתן להם הקלה מהירה ככל האפשר בכאב.ישנן עדיין הרבה סוגיות לא פתורות לגבי הסיבות לכך שחיזוק בעומס גבוה עשוי לעזור לפלנטר פסאיטיס. הסבר אחד הוא שייתכן שחיזוק בעומס גבוה מגביר סינטזה של קולגן אשר מסייעת לשיקום מבנה הגיד ומגבירה את עמידות הפלנטר פאסיה לעומסים.הסבר נוסף הוא שייתכן שהתרגול משפר את טווח וכוח תנועת הקרסול לכפיפה גבית ("פלקס"), וכן את הכוח של השרירים העמוקים של כף הרגל.כותב המאמר מדגיש כי חיזוק בעומס גבוה אינו טיפול פלא, אך הוא עשוי לסלול את הדרך לטיפול יעיל יותר בפלנטר פסאיטיס.המסר העיקרי לסובלים לפלנטר פסיאיטיס הוא שיש לבצע את התרגול (נשמע מובן מאליו אך מניסיוני קרוב ל 50% לא יבצעו את התרגול במינון ובדרך שהונחו לעשות- הערת המתרגם נ.ק.)וכן שיש לבצעם לאט- 3 ש' למעלה, 2 ש' סטטי, ו3 ש' למטה. זאת על מנת למנוע החמרה של הסימפטומים. אלמנט נוסף הוא ביצוע 12 חזרות X 3 סטים בעומס נמוך יחסית ולהוריד מספר חזרות עם העלאת העומס עד ל 8 חזרות X 5 סטים לקראת סוף הפרוטוקול. 1. Hill CL, Gill TK, Menz HB, Taylor AW. Prevalence and correlates of foot pain in a population-based study: the North West Adelaide health study. J Foot Ankle Res 2008;1(1):2 doi: 10.1186/1757-1146-1-22. Dunn JE, Link CL, Felson DT, Crincoli MG, Keysor JJ, McKinlay JB. Prevalence of foot and ankle conditions in a multiethnic community sample of older adults. Am J Epidemiol 2004;159(5):491-83.3. Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med 2002;36(2):95-1014.4. Lysholm J, Wiklander J. Injuries in runners. Am J Sports Med 1987;15(2):168-715.5. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND, Langberg H. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med 2013;43(4):267-86 doi: 10.1007/s40279-013-0019-z6. Rathleff MS, Mølgaard CM, Fredberg U, et al. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: A randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scand J Med Sci Spor 2014:n/a-n/a doi: 10.1111/sms.123137. Stecco C, Corradin M, Macchi V, et al. Plantar fascia anatomy and its relationship with Achilles tendon and paratenon. Journal of anatomy 2013;223(6):665-76 doi: 10.1111/joa.121118. Cheung JT, Zhang M, An KN. Effect of Achilles tendon loading on plantar fascia tension in the standing foot. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2006;21(2):194-203 doi: 10.1016/j.clinbiomech.2005.09.0169. Carlson RE, Fleming LL, Hutton WC. The biomechanical relationship between the tendoachilles, plantar fascia and metatarsophalangeal joint dorsiflexion angle. Foot Ankle Int 2000;21(1):18-2510.10. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, et al. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A(7):1270-711.11. Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sports 2009;19(6):790-802 doi: 10.1111/j.1600-0838.2009.00949.x
